当院様式 整理番号 年度第 号
区分 □治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器
西暦 年 月 日
被 験 者 来 院 予 定 リ ス ト
国立大学法人
宮崎大学医学部附属病院
病院長殿
治験依頼者 住所： 名称：
代表者： 代表取締役社長 印
平成 11 年 7 月 2 日付け 11 高医第 20 号文部省高等教育局医学教育課長通知を踏まえ、 下記のとおり被験者負担軽減の費用算出のため、被験者の来院リストを提出します。
記
治 験 薬 の コ ー ド 名 治 験 課 題 名
治 験 実 施 予 定 期 間 契約締結日 ～ 年 月 日
年 月 ～ 年 月 （実施計画上の予定期間） 予 定 症 例 数 例
被験者の総来院予定回数 回 被 験 者 負 担 軽 減 に 係 る
費 用 の 予 定 総 額
円 （1 例あたり）
内訳 被験者登録番号 イニシャル 予定来院回数並びに費用 ( 年 月 ～ 年 月)
備考
7,000×（ 回）＝ 円 7,000×（ 回）＝ 円 7,000×（ 回）＝ 円 7,000×（ 回）＝ 円 7,000×（ 回）＝ 円 7,000×（ 回）＝ 円 7,000×（ 回）＝ 円 7,000×（ 回）＝ 円
備考：予定総額は、①総来院予定回数に単価 7,000 円を乗じた金額に消費税分 1.08 を乗じた金額と②管理
当院様式 整理番号 年度第 号
区分 □治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器 費（①の 20％の金額）と③間接経費（①と②の計の 30％の金額）の総計額となる。
